La maladie de Behçet (MB) est une maladie inflammatoire chronique touchant avec prédilection le sujet jeune, de sexe masculin et se caractérisant par une vascularite systémique à prédominance veineuse [1, 2]. Ses symptômes furent connus depuis l’ère d’Hippocrate mais sa description comme entité clinique bien individualisée remonte à 1937 par le professeur turque Hulusi Behçet [3] ; la maladie porte depuis son nom.

L’anémie reste une manifestation biologique rarement observée au cours de cette affection [4, 5] et peut relever de mécanismes variables.

L’association d’une MB à une anémie macrocytaire mégaloblastique n’a, à notre connaissance, jamais été rapportée. Nous rapportons deux observations de MB associée à une anémie de Biermer (AB) chez le jeune.

Patient de 26 ans ayant la MB depuis l’âge de 20 ans avec atteintes cutanéo-muqueuse (aphtes buccaux, ulcérations génitales, pseudo-folliculites nécrotiques et test pathergique positif), articulaire (polyarthrite inflammatoire séronégative des grosses et petites articulations non déformante ni destructrice) et oculaire (uvéite antérieure bilatérale, récidivante et résistante à la corticothérapie seule) stabilisée sous colchicine, corticoïdes per os et azathioprine présentait à la numération formule sanguine de contrôle systématique une anémie macrocytaire arégénérative: globules rouges à 3100×106/mm3, hémoglobine à 9g/dl, volume globulaire moyen (VGM) à 115 µ3 et réticulocytes à 0,8%, avec une thrombopénie à 87000/mm3. Le compte leucocytaire était normal. Les bilans thyroïdien, rénal et hépatique étaient normaux (thyréostimuline (Thydroïd Stimulating Hormone, TSH) à 3,5 µUI/ml et une thyroxine libre (Free tetra-iodothyronine, FT4) à 16 pmol/l, créatinine sanguine à 98µmol/l, transaminases à 22UI/l pour l’aspartate aminotransférase (ASAT) et 23UI/l pour l’alanine aminotransférase (ALAT), taux de prothrombine (TP) à 100%, ϒ-glutamyl-transférases (ϒGT) à 30UI/l et lactécodéshydrogénases (LDH) à 210UI/l).

Il n’a pas été noté de consommation d’alcool.

Au myélogramme, les trois lignées hématopoïétiques étaient présentes avec une nette prédominance de la lignée érythroïde qui montrait une nette mégaloblastose et un asynchronisme nucléo-cytoplasmique. Les mégaryocytes étaient volumineuses et les polynucléaires présentaient des noyaux polysegmentés.

Le dosage de la vitamine B12 était effondré à 37 pmol/l (N=141 à 489) et celui de l’acide folique normal à 40 nmol/l (N=10.4 à 42.4).

La recherche des anticorps anti facteur intrinsèque était positive à un taux >100 U/ml (N<6 U/ml) et celle des anticorps anti cellules pariétales de l’estomac positive à 58 U/ml (N<40 U/ml).

La fibroscopie digestive était sensiblement normale.

Une vitaminothérapie B12 parentérale (injections intra musculaire de 1000 µg/j) était prescrite permettant d’avoir une crise réticulocytaire après deux semaines. Les injections étaient par la suite progressivement espacées avec une évolution favorable (normalisation du VGM au bout de deux mois et de la NFS au bout de quatre mois).

Patient de 33 ans ayant la MB depuis l’âge de 26 ans avec atteinte cutanéo-muqueuse isolée (aphtes buccaux récidivants, ulcérations génitales, pseudo-folliculites necrotiques, test pathergique positif et un épisode d’érythème noueux) stabilisée sous Colchicine® (1mg/j) et Aspirine® (100mg/j) présentait au bilan de surveillance systématique une anémie macrocytaire arégénérative avec des globules rouges à 4000×106/mm3, hémoglobine à 10,9 g/dl, VGM à 104 µ3 et réticulocytes à 1%. Les plaquettes et les globules blancs étaient normaux.

La biologie de base était sans anomalies : TSH à 4,9 µUI/ml, FT4 à 19 pmol/l, créatinine sanguine à 70 µmol/l, transaminases à 18UI/l pour les ASAT et 22UI/l pour les ALAT, taux de prothrombine (TP) à 98%, ϒGT à 22UI/l et LDH à 180UI/L.

La ponction sternale montrait une moelle très riche avec érythroblastose et mégaloblastose. Les cellules de la lignée érythrocytaire présentaient un arrêt de maturation au stade basophile avec une chromatine perlée. Les cellules de la lignée granuleuse présentaient une hypergranulation, un gigantisme cellulaire et des noyaux polylobés.

La gastroscopie objectivait une gastrite fundique avec à l’histologie une gastrite chronique atrophique et des foyers de métaplasie intestinale.

La vitamine B12 était à 111 pmol/l (N=141 à 489). La recherche des anticorps anti facteurs intrinsèque était positive à 260.09 AU/ml (N<1.20) et celle des anticorps anti cellules pariétales de l’estomac positive à 160 (N<40).

Sous vitaminothérapie B12 parentérale l’évolution était favorable avec crise réticulocytaire précoce au dixième jour, normalisation du VGM au bout d’un mois et de la numération formule sanguine au bout de trois mois.

L’anémie au cours de la maladie de Behçet est rare et souvent modérée. Elle est notée dan 15 % des cas chez l’adulte [3] et 16, 6 % de Behçet infantile [4]. Elle est classiquement de type inflammatoire normochrome normocytaire [3, 5]. D’autre types exceptionnels d’anémies ont été rapportés sous forme d’observations anecdotiques : anémie carentielle [6, 7], anémies hémolytiques héréditaires [8] ou acquises [9], anémie dimorphe [10], anémie aplastique [11-14] et anémies centrales secondaires [15, 16].

Les mécanismes de ces anémies sont variables : l’inflammation chronique sous jacente qui caractérise la maladie de Behçet [4, 17] et explique la majorité des cas d’anémies normochromes normocytaires et hypocrhome-microcytaires observées au cours de cette vascularite ; plus rarement l’anémie hémolytique héréditaire peut être en rapport avec un déficit en G6PD (glucose-6-phosphate déshydrogénase) [8], l’anémie hémolytique acquise peut démasquer une hémopathie maligne à révélation tardive associée ou compliquant une maladie de Behçet [9], l’anémie dimorphe était en rapport avec une infection à VIH compliquant une maladie de Behçet [10] et les anémies centrales secondaires étaient de mécanisme iatrogène induites par les thérapeutiques utilisées au cours de la maladie de Behçet : l’hydroxyurée [15] ou la ciclosporine A [16].

Les anémies carentielles observées au cours de la MB peuvent être en rapport avec une complication propre de la maladie : entéro-Behçet avec diarrhée chronique et syndrome de mal absorption [18] ou saignement digestive chronique causé par la vascularite entérale ou les anévrysmes intestinaux [7], ou bien révéler une maladie cœliaque associée [6]. Exceptionnellement, l’anémie profonde et/ou sévère survenant chez un patient ayant la maladie de Behçet doit inciter à rechercher une complication viscérale grâve de la maladie ; en particulier, une amylase rénale avec insuffisance rénale chronique terminale [19], un entéro-Behçet sévère [20] ou un saignement massif à partir d’anévrysmes pulmonaires fissurés ou rompus engendrant une hémorragie intra-pulmonaire parfois fatale [21].

A notre connaissance aucun cas d’anémie de Biermer n’a été auparavant rapporté au cours de la maladie de Behçet. Cette association soulève encore une fois, le mécanisme auto-immun longtemps contesté de la maladie de Behçet ; en effet, il est classique d’évoquer un dérèglement auto-immun déclenché par un agent infectieux ou environnemental sur un terrain génétiquement prédisposé pour expliquer la pathogénie de cette vascularite [22]. Cette association représente aussi un vrai défi diagnostique pour le clinicien ainsi que des implications thérapeutiques et pronostiques différentes du fait que la constatation d’une anémie macrocytaire chez un patient ayant la maladie de Behçet ou bien associée à une aphtose buccale récurrente ne signifie pas toujours une association de ces deux affections (maladie de Behçet + anémie de Biermer) ; en effet :

• 1. L’aphtose buccale récurrente peut être observée au cours des déficits en Vit B12 [23] et en dehors de toute maladie de Behçet associée. Cette éventualité reste exceptionnelle et de pathogénie inconnue [24].
• 2. Le syndrome myélodysplasique qui est d’ailleurs l’hémopathie maligne la plus fréquemment associée à la maladie de Behçet [14], peut donner un syndrome dit ‘’Behçet-like’’ avec des ulcérations buccale récurrentes, des ulcérations intestinales, une fièvre et un érythème noueux et à la biologie une anémie macrocytaire avec thrombopénie [25], surtout si trisomie 8 et 9 sous jacente.

La constatation d’une macrocytose au cours de la maladie de Behçet doit faire éliminer avant tout un syndrome myélodysplasique sous jacent, plus rarement un déficit en Vit B12. L’association d’une maladie de Behçet à une anémie de Biermer reste exceptionnelle et inhabituelle. Nos cas illustrent à notre connaissance, les premières observations de cette association.